Что представляет собой система ОМС? Как взаимодействуют в ней физические лица, страхователи и ФФОМС? Что позволяет рассчитывать на оказание медицинской помощи бесплатно? Эти и другие вопросы рассмотрим подробнее.

Что такое ОМС?
Обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) - это вид обязательного страхования, который определяет возможности бесплатного оказания застрахованному лицу мед.помощи в установленных объемах и случаях.

Кто согласно действующему законодательству является застрахованным лицом?
Это физические лица, которые застрахованы по ОМС. Застрахованных лиц можно отнести к двум группам - работающие и неработающие граждане.

К группе "работающих граждан" относятся:

• трудоустроенные лица (состоящие в трудовых отношениях с организациями или заключившие гражданско-правовой договор);
• самозанятое население (индивидуальные предприниматели, нотариусы, адвокаты);
• члены крестьянских (фермерских) хозяйств;
• члены семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока, занимающиеся традиционными отраслями хозяйствования.

К группе "неработающих граждан" относятся:

• дети (до достижения 18 лет);
• неработающие пенсионеры;
• учащиеся, очной формы обучения, в высших и средне-профессиональных учебных заведениях;
• официально зарегистрированные безработные граждане;
• лица, занятые уходом за ребенком в возрасте до 3-х лет, и граждане, занятые уходом за детьми инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет.

На что вправе рассчитывать застрахованные по ОМС лица?
В первую очередь, главная возможность ОМС - это бесплатное оказание мед.помощи на всей территории России (в рамках базовой программы ОМС). Также у граждан есть право выбрать страховую медицинскую организацию.

Какие обязанности существуют для застрахованных лиц?
В соответствие с действующим законодательством граждане, подлежащие обязательному медицинскому страхованию, должны:

• представить полис ОМС при обращении за мед.помощью;
• подать в страховую организацию заявление о выборе данной организации;
• уведомить страховую медицинскую организациию о любом изменении личных данных (фамилии, имени, отчества, места жительства) в течение одного месяца со дня этих изменений;
• осуществить выбор страховой медицинской организации при смене места жительства;

Кто является страхователем по ОМС?
Согласно статье 11 Федерального закона № 326-ФЗ страхователями являются:

• Лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:
  - организации;
  - индивидуальные предприниматели;
  - физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;
• Индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

Отмечаем, что страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов России и иные организации, определенные Правительством.

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и его территориальные органы (ТФОМС).

Одним из главных участников системы ОМС является страховая медицинская организация - это страховая организация, которая имеет соответствующую лицензию в сфере страховой деятельности и которая осуществляет отдельные полномочия страховщика. Также в системе ОМС учувствуют медицинские учреждения всех организационно-правовых форм (государственные, муниципальные и частные).

органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации

Участники обязательного мед.страхования:

1) территориальные фонды;

2) страховые медицинские организации;

3) медицинские организации.

Страховая медицинская организация - юридическое лицо, осуществляющее медицинское страхование и имеющее государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Не входит в систему здравоохранения!!!

Медицинское учреждение - имеющее лицензии лечебно-профилактическое учреждение, научноисследовательский и медицинский институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

47. Страхование ответственности.


Страхование ответственности - это отрасль страхования, где объектом выступает ответственность перед третьими физическими или юридическими лицами (т.е. гражданами и хозяйствующими субъектами) вследствие какого-либо действия или бездействия страхователя. В отличие от имущественного страхования, в котором страхованию подлежат личная собственность граждан, хозяйствующих субъектов и их имущественные интересы, и в отличие от личного страхования, которое проводится на случай наступления определенных событий, связанных с жизнью и трудоспособностью застрахованных, целью страхованием ответственности является страховая защита интересов возможных причинителей вреда , которые в каждом страховом случае находят свое конкретное денежное выражение.

Страхование ответственности предусматривает возможность при причинении вреда как здоровью, так и имуществу третьих лиц в силу закона или по решению суда производить соответствующие выплаты, компенсирующие причиненный вред. При страховании ответственности третьей стороной (третьим лицом) могут выступать любые, но определенные заранее лица.

За причиненный ущерб страхователь может нести уголовную, административную ответственность, т.е. преследоваться по закону за свои противоправные действия по отношению к третьему лицу. Однако возмещение имущественного вреда, причиненного третьему лицу, перекладывается на страховщика.

Страхование ответственности не предусматривает установление страховой суммы и застрахованного, т.е. гражданина или хозяйствующего субъекта, которому должно быть выплачено возмещение. Застрахованный и величина страховой суммы выявляются только при наступлении страхового случая, т.е. при причинении вреда третьим лицам.

В страхование ответственности входят страхование кредитов, страхование ответственности владельцев автотранспортных средств и иных видов ответственности,

В настоящее время появились новые виды страхования профессиональной ответственности, например ответственности нотариуса, юриста, врача, аудитора, таможенного брокера (посредника), предпринимателя и др.

Страхование профессиональной ответственности связано с возможностью предъявления имущественных претензий к физическим или юридическим лицам, которые заняты выполнением своих профессиональных обязанностей или оказанием соответствующих услуг. Имущественные претензии, предъявляемые к физическим или юридическим лицам, обусловлены небрежностью, халатностью, ошибками и упущениями в профессиональной деятельности или услугах. Через страхование вопросами удовлетворения данных имущественных претензий по поводу допущения халатности и небрежности начинает заниматься страховщик. Назначение страхования профессиональной ответственности заключается в страховой защите лиц определенного круга профессий (частнопрактикующие врачи, нотариусы, адвокаты и др.) против юридических претензий к ним со стороны клиентуры.

По условиям лицензирования страховой деятельности на территории Российской Федерации к блоку страхования ответственности относятся следующие виды:

· страхование гражданской ответственности владельцев автотранспортных средств;

· страхование гражданской ответственности перевозчика;

· страхование гражданской ответственности предприятий – источников повышенной опасности;

· страхование профессиональной ответственности;

· страхование ответственности за неисполнение обязательств;

· страхование иных видов ответственности (при котором объектом страхования являются имущественные интересы лица, о страховании которого заключен договор (застрахованное лицо), связанное с обязанностью последнего в порядке, установленном гражданским законодательством, возместить ущерб, нанесенным им третьим лицам).

48. Государственные внебюджетные фонды: понятие, виды, значение, принципы формирования.


Одним из институтов финансовой системы Российской Федерации являются целевые фонды денежных средств, создание которых позволяет аккумулировать значительные денежные ресурсы и направлять их на решение определенных социально-экономических задач. Создание подобных фондов обусловлено социальным характером Российской Федерации, что закреплено в ст. 2 и 7 Конституции РФ, в соответствии с которыми человек, его права и свободы являются высшей ценностью, а их соблюдение и защита - обязанностью государства.

В БК РФ (ст. 143-150) закреплены принципы формирования, расходования, управления внебюджетными фондами, порядок составления, утверждения их бюджетов, а также составления и утверждения отчетов об их исполнении.

Госуда́рственный внебюдже́тный фонд - фонд денежных средств, образуемый вне федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации и предназначенный для реализации конституционных прав граждан на пенсионное обеспечение, социальное страхование, охрану здоровья и медицинскую помощь.. Формирование внебюджетных фондов осуществляется за счет обязательных целевых отчислений.

В этих фондах концентрируется свыше 60% доходов государства.

Государственные федеральные внебюджетные фонды отно­сятся к федеральной собственности. Они имеют социальную, экономическую, благотворительную и другую направленность.

Через государственные внебюджетные фонды осуществляется перераспределение части национального дохода в интересах от­дельных социальных слоев населения.

Государственные социальные внебюджетные фонды - это целевые централизованные фонды финансовых ресурсов, формируемые за счет обязательных платежей и отчислений юридических и физических лиц и предназначенные для реализации конституционных прав граж­дан на пенсионное обеспечение, социальное страхование, социальное обеспечение, охрану здоровья и медицинскую помощь.

В состав бюджетов государственных внебюджетных фондов входят бюджеты государственных внебюджетных фондов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов.

Бюджетами государственных внебюджетных фондов Российской Федерации являются:

1) бюджет Пенсионного фонда Российской Федерации;

Пенсионный фонд - это самостоятельный орган управления финансами пенсионного обеспечения, средства которого не входят в состав федерального бюджета. В настоящий момент Пенсионный фонд РФ подчиняется Правительству РФ, перед которым ежегодно отчитывается о результатах своей деятельности.
К основным задачам Пенсионного фонда можно отнести следующие: - целевой сбор и аккумуляция средств для выплаты пенсий и пособий на детей, а также организация их финансирования; - участие на долговременной основе в финансовых федеральной и региональных программах по социальной поддержке населения; - расширенное воспроизводство средств фонда на основе принципов самофинансирования и др.
Непосредственное руководство Пенсионным фондом осуществляет правление и исполнительная дирекция, которая с участием Министерства финансов РФ разрабатывает проект бюджета Пенсионного фонда, утверждаемый правлением. Затем проект бюджета обсуждается и утверждается Государственной Думой.

2) бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации;

3) бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Бюджетами территориальных государственных внебюджетных фондов являются бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

К экономическим внебюджетным фондам относятся Феде­ральный и территориальные дорожные фонды, Фонд воспроиз­водства минерально-сырьевой базы РФ, Федеральный экологи­ческий фонд РФ, Государственный фонд борьбы с преступно­стью и др.

Существуют также внебюджетные фонды межотраслевого и отраслевого назначения, целью которых является финансовая поддержка конкретных институтов, проектов, развитие и стиму­лирование производства (например, Федеральный фонд под­держки малого предпринимательства, Фонд содействия научно-техническому прогрессу и др.).

Доходы и расходы государственного внебюджетного фонда образуют его бюджет, предназначенный для финансового обес­печения задач и выполняемых функций.

Проекты бюджетов гос.внебюдж.фондов составляются органами управления указанных фондов на очередной финансовый год и плановый период и представляются в федеральный орган исполнительной власти,
по представлению Правительства Российской Федерации принимаются в форме федеральных законов не позднее принятия федерального закона о федеральном бюджете на очередной финансовый год и плановый период.
Правительство вносит проект в ГосДуму Президенту Российской Федерации

Госдума в Совет Федерации, другим субъектам права законодательной инициативы, в комитеты Государственной Думы для внесения замечаний и предложений, а также в Счетную палату Российской Федерации на заключение.
все это рассматривается Госдумой в 3 чтениях.

С помощью внебюджетных фондов государство и муниципальное образование решают важнейшие социальные задачи :

Социальную защиту населения;

Повышение жизненного уровня населения;

Сохранение и улучшение здоровья населения;

Социальную ориентацию безработного населения.

Оказание социальных услуг населению.

Источниками формирования доходов бюджетов внебюджет­ных фондов являются:

Обязательные платежи, предусмотренные соответствую­щими законодательными актами;

Добровольные взносы юридических и физических лиц;

Прочие доходы.

Статьи расходов государственных внебюджетных фондов устанавливаются в строгом соответствии с их социальным назна­чением и утвержденными законами.

Отчет об исполнении бюджета федерального государствен­ного внебюджетного фонда составляется органом управления фонда и представляется Правительством РФ на рассмотрение и утверждение Государственной Думой и Советом Федерации в форме федерального закона.

Отчет об исполнении бюджета территориального государственного внебюджетного фонда составляется органом управления фонда и представляется органом исполнительной власти субъекта РФ на рассмотрение и утверждение законодательному или пред­ставительному органу субъекта РФ в форме закона субъекта РФ.

Контроль за исполнением бюджетов государственных внебюд­жетных фондов возложен на органы, обеспечивающие контроль за исполнением бюджетов соответствующего уровня бюджетной системы РФ.

От уплаты страховых взносов в государственные социальные внебюджетные фонды освобождаются:

1) организации в части выплат, начисленных по всем осно­ваниям независимо от источников финансирования, в пользу ра­ботников, являющихся инвалидами I, II и III групп и получаю­щих пенсии по инвалидности;

2) общероссийские общественные организации инвалидов, среди членов которых инвалиды и их законные представители составляют не менее 80%, их региональные и территориальные организации, а также организации, уставный капитал которых полностью состоит из вкладов таких организаций и организа­ций, единственным собственником имущества которых являют­ся эти общественные организации;

3) индивидуальные предприниматели, в том числе ино­странные граждане; лица без гражданства, проживающие на тер­ритории РФ; частные детективы, занимающиеся частной прак­тикой; нотариусы, адвокаты, являющиеся инвалидами I, II и III групп и получающие пенсии по инвалидности.

49. Государственный и муниципальный кредит: общие положения.

Государственный и муниципальный кредит - денежные экономические отношения, в которых государство или муниципальное образование является кредитором или должником, гарантом или принципалом (лицом, в пользу которого дают гарантию).

Другой стороной в этих отношениях могут быть юридические и физические лица (резиденты и нерезиденты), государственные или муниципальные органы другого уровня бюджетов, иностранные государства или международные организации.

Государственный и муниципальный кредит включает в себя следующие отношения:

 государственное и муниципальное кредитование - государство или муниципалитет являются кредитором;

 государственное и муниципальное заимствование - государство или муниципалитет являются должником или должником и принципалом;

 государственные и муниципальные гарантии - государство или муниципалитет являются гарантом.

Гарантия - способ обеспечения выполнения гражданско-правовых обязательств, при котором одно лицо (гарант) обязуется отвечать по обязательствам другого лица (принципала) перед его кредитором (бенефициаром) полностью или частично в случае невыполнения принципалом своих обязательств.

Государственный и муниципальный кредит выполняет следующие функции:

 распределительная - государство (муниципалитет) 1) собирая налоги и расходуя их на кредитование, перераспределяет средства из фонда потребления в фонд накопления; 2) осуществляя займы и направляя их на покрытие дефицита, перераспределяет сбережения на финансирование текущих расходов;

 регулирующая - государство (муниципалитет) 1) действуя на рынке капиталов, влияет на ставку процента, объемы займов и кредитов; 2) распределяя кредиты между отраслями, осуществляет структурную политику;

 стимулирующая - государство (муниципалитет) стимулирует развитие экономики с помощью государственных кредитов и инвестиций;

 контрольная - по объему возврата выданных кредитов государство определяет эффективность своей экономической политики, по объему и стоимости привлеченных займов - эффективность своей финансовой политики.

Страхователи в системе ОМС

Страхователями по ОМС, т.е. теми субъектами, которые уплачивают страховые взносы на обеспечение всех граждан медицинским страхованием, выступают работодатели и мест­ные органы исполнительной власти.

Страховые взносы в фонды обязательного медицинского страхования обязаны платить все хозяйствующие субъекты не­зависимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности. К ним относят:

организации, учреждения, предприятия;

крестьянские (фермерские) хозяйства и родовые семейные общины малочисленных народов Севера, занимающихся тра­диционными видами хозяйствования;

граждан, занимающихся индивидуальной трудовой деятель­ностью, предпринимательской деятельностью без образования юридического лица, частной практикой;

граждан, использующих труд наемных работников в лич­ном хозяйстве;

лиц творческих профессий.

Освобождены от уплаты страховых взносов на ОМС обще­ственные организации инвалидов и находящиеся в их собственности предприятия и учреждения, созданные для осуществле­ния уставных целей этих организаций.

За неработающее население страховые взносы по ОМС поступают из бюджета административно-территориальной единицы. К неработающему населению относят: детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных.

По Закону «О медицинском страховании граждан в Россий­ской Федерации» существует три группы субъектов управле­ния организацией и финансированием ОМС. Эти субъекты за­ключают договоры на осуществление ОМС, собирают и акку­мулируют страховые взносы, направляют средства на оплату медицинских услуг. С точки зрения теории страхования они выступают страховщиками, но имеют существенные различия и обладают строго разграниченными полномочиями по выпол­нению конкретных страховых операций.

1-й уровень страхования в системе ОМС представляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет общее нормативное и орга­низационное руководство системой ОМС. Сам он не осуществ­ляет страховые операции и не финансирует систему ОМС граж­дан. Фонд был создан для реализации государственной поли­тики в области медицинского страхования, а его роль в ОМС сводится к общему регулированию системы, что достигается как за счет нормативного регулирования основных положений ОМС на территории РФ, так и за счет финансового регулирова­ния осуществления медицинского страхования граждан в субъектах Федерации.

ФОМС является самостоятельным государственным неком­мерческим финансово-кредитным учреждением, подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются Госу­дарственной Думой. Финансовые средства фонда образуются за счет части страховых взносов предприятий, организаций и иных хозяйствую­щих субъектов;

взносов территориальныхфондов ОМС на реализациюсовместных программ;

ассигнований из федерального бюджетана выполнение республиканских программ ОМС;

доходов от использования временно свободных денежных средств фонда за счет размещения этих средств на банковских депозитах и в высоколиквидные государственные ценные бу­маги.

К функциям Федерального ФОМС относятся:

выравнивание условий деятельности территориальных ФОМС по обеспечению, финансирования ОМС за счет предо­ставления финансовой помощи;

финансирование целевых программ в рамкахОМС;

утверждение типовых правил ОМС граждан;

разработка нормативных документов;

участие в разработке базовой программы ОМС для всей территории РФ;

участие в организации территориальных фондов ОМС;

международное сотрудничество в области медицинского страхования;

осуществление финансово-кредитной деятельности для выполнения задач по финансированию ОМС;

проведение научно-исследовательской работы и подготов­ки специалистов для ОМС.

Управление деятельностью фонда осуществляется его правлением и постоянно действующей исполнительной дирек­цией. В состав правления входят представители федеральных органов законодательной и исполнительной власти и обществен­ных объединений.

2-й уровень организации обязательного медицинского страхования представлен территориальными фондами ОМС и их филиалами, поскольку именно территориальными фонда­ми осуществляются сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС.

Территориальные ФОМС создаются на территориях субъек­тов РФ, являются самостоятельными государственными неком­мерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчет­ны соответствующим органам представительной и исполнитель­ной власти.

Финансовые средства ТФОМС находятся в государствен­ной собственности, не входят в состав бюджетов, других фон­дов и не подлежат изъятию. Они образуются за счет:

средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФнаОМС неработающего населения (тариф или норматив отсут­ствуют);

доходов, получаемых от использования временно свобод­ных средств за счет инвестирования их в банковские депозиты и государственные ценные бумаги;

средств, взыскиваемых в результате предъявления регрессных требований к страхователям, медицинским учреждениям и другим субъектам;

средств, получаемых от применения финансовых санкции к страхователям за нарушение порядка уплаты страховых взно­сов.

Главной задачей ТФОМС является обеспечение реализации ОМС на каждой территории субъектов РФ на принципах всеоб­щности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансирован­ности и устойчивости системы ОМС. ТФОМС выполняют сле­дующие функции в организации ОМС:

собирают страховые взносы на ОМС;

осуществляют финансирование территориальных программ ОМС;

заключают договоры со страховыми медицинскими орга­низациями на финансирование проводимых СМО программ ОМС по утверждаемым ТФОМС дифференцированным душе­вым нормативам;

осуществляют инвестиционную и иную финансово-кредит­ную деятельность, в том числе предоставляют страховым ме­дицинским организациям кредиты при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

формируют финансовые резервы для обеспечения устойчи­вости функционирования ОМС, в том числе нормированный

страховой запас в размере двухмесячного объема финансиро­вания территориальных программ (сейчас резерв понижен до 1/2-месячного объема);

осуществляют выравнивание условий финансирования ОМС но территориям городов и районов;

разрабатывают и утверждают правилаОМС граждан на со­ответствующей территории;

организуют банк данных по всем страхователям и осуще­ствляют контроль за порядком начисления и своевременнос­тью уплаты страховых взносов;

участвуют в разработке тарифов оплаты медицинских ус­луг;

осуществляют взаимодействие с территориальными фон­дами.

Руководство деятельностью ТФОМС осуществляется прав­лением и исполнительной дирекцией. Председатель правления избирается правлением, а исполнительный директор назнача­ется местной администрацией.

Для выполнения своих функций ТФОМС могут создавать в городах и районах филиалы. Филиалы выполняют задачи ТФОМС по сбору страховых взносов и финансированию стра­ховых медицинских организаций. При отсутствии на данной территории страховых медицинских организации (СМО) фи­лиалам разрешено самим осуществлять обязательное медицин­ское страхование граждан, т.е. и аккумулировать страховые взносы, и вести расчеты с медицинскими учреждениями.

3-й уровень в осуществлении ОМС представляют страхо­вые медицинские организации. Именно им по закону отводит­ся непосредственная роль страховщика. СМО получают финан­совые средства в зависимости от численности и половозраст­ной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

По Положению о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС, в качестве СМО может выступать юри­дическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной российским законодательством, и имеющее лицензию на проведение ОМС, выдаваемую департаментом страхового надзора.

СМО вправе одновременно проводить обязательное и доб­ровольное медицинское страхование граждан, но не вправе осу­ществлять другие виды страховой деятельности. При этом фи­нансовые средства по обязательному и добровольному страхо­ванию учитываются СМО раздельно. СМО не имеют права ис­пользовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.

Тема 5. Государственное и негосударственное пенсионное страхование в России

5.1. Участники правоотношений по обязательному государственному пенсионному страхованию и тарифы страховых взносов

Пенсионный фонд Российской Федерации образован 22 декабря 1990 года Постановлением Верховного Совета РСФСР №442-1 «Об организации Пенсионного фонда РСФСР» для государственного управления финансами пенсионного обеспечения России. Его создание позволило внедрить принципиально новый процесс финансирования и выплаты пенсий и пособий. Средства были выведены в самостоятельный бюджетный механизм и стали формироваться за счёт поступления обязательных страховых взносов. Положением о Пенсионном фонде России, утверждённом 27 декабря 1991 года, был определён целевой характер денежных средств Пенсионного фонда, и закреплен запрет на их изъятие из бюджета ПФР на другие цели.

Изначально основной функцией Пенсионного фонда России был сбор страховых взносов на финансирование выплаты пенсий по старости, инвалидности и по случаю потери кормильца. Однако ещё в 1992 году в ряде регионов страны был начат эксперимент по созданию единых пенсионных служб (ЕПС), осуществляющих одновременно назначение и выплату государственных пенсий. Дальнейшим развитием этого процесса стал Указ Президента РФ от 27 сентября 2000 года № 1709 «О мерах по совершенствованию управления государственным пенсионным обеспечением в Российской Федерации». Он рекомендовал органам региональной власти заключить с Пенсионным фондом РФ соглашения о передаче территориальным органам ПФР полномочий по назначению и выплате пенсий, находящихся на тот момент у органов социальной защиты регионов.

В 1997 году вступил в силу Федеральный закон «Об индивидуальном (персонифицированном) учёте в системе государственного пенсионного страхования» № 27-ФЗ. В соответствии с этим законом, основное значение для увеличения размера пенсии приобретал не общий трудовой стаж, а учтённый страховой стаж и размеры платежей, которые осуществлял в интересах работника его работодатель. В системе Пенсионного фонда был создан Информационный центр персонифицированного учёта для обеспечения оперативного взаимодействия со всеми территориальными отделениями ПФР и для ведения базы данных персонифицированного учёта центрального уровня.

В дальнейшем система страховых взносов была закреплена Федеральным законом от 15.12.2001 № 167-ФЗ «Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации», в соответствии с которым определен новый статус ПФР, как страховщика и государственного учреждения, а также урегулирован порядок уплаты страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, права и обязанности субъектов правоотношений по обязательному пенсионному страхованию.

Федеральный закон от 17.12.2001 № 173-ФЗ «О трудовых пенсиях в Российской Федерации» еще больше расширил функции ПФР и внес изменения в порядок возникновения и реализации прав граждан на трудовые пенсии. Так, в частности, размер трудовой пенсии теперь состоит из трех частей: базовой, страховой и накопительной. При этом базовая часть финансируется за счет средств федерального бюджета, страховая часть - за счет сумм страховых взносов, уплачиваемых страхователем за застрахованных лиц на финансирование страховой части трудовой пенсии, накопительная – за счет сумм страховых взносов, уплачиваемых страхователями за застрахованных лиц на накопительную часть трудовой пенсии и дохода от их инвестирования. Инвестирование средств пенсионных накоплений осуществляет Пенсионный фонд через управляющие компании, выбранные гражданами, или негосударственные пенсионные фонды.

Дополнительно к основной деятельности, с 2000 года Пенсионным фондом финансируются социальные программы в регионах РФ. В 2008 году на эти цели ПФР выделил 1 млрд. рублей, в 2009 – 1,2 млрд рублей.

С 2005 года на Пенсионный фонд также возложены функции по начислению гражданам ежемесячных денежных выплат и реализации их прав на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг. С этой целью ПФР создан и поддерживается в актуальном состоянии едины й регистр федеральных льготников, производятся регулярные выплаты получателям социальных льгот.

С 2007 года на ПФР была возложена дополнительная задача – выдача сертификатов на материнский (семейный) капитал. Изначально предполагалось, что первые деньги на реализацию сертификата на МСК будут направлены не ранее 2010 года, поскольку соответствующий закон не предусматривает возможность распоряжения средствами МСК до достижения ребенком трехлетнего возраста. Однако в конце декабря 2008 года в связи с неблагоприятной экономической ситуацией в мире и в России, Правительство РФ разрешило гражданам с 1 января 2009 года направлять средства материнского (семейного) капитала на погашение жилищных кредитов, не дожидаясь, пока ребенку исполнится три года. В кратчайшие сроки органами ПФР была проведена вся необходимая организационная работа и практически сразу после новогодних праздников были приняты первые заявления от граждан на распоряжение средствами материнского (семейного) капитала.

В связи с принятием летом 2009 года ряда законодательных актов, которые с 1 января 2010 года в значительной степени изменили российскую пенсионную систему, сфера деятельности Пенсионного фонда Российской Федерации существенно расширилась.

В первую очередь, Пенсионный фонд провел валоризацию пенсий. Валоризация – это переоценка расчетного пенсионного капитала, которая направлена в первую очередь на тех, кто имеет большой «советский» трудовой стаж. Пенсионеры, имеющие трудовой стаж в период до 2002 года, получили 10% прибавки к объему пенсионных прав, которые сформировались у них до начала пенсионной реформы 2002 года. Также дополнительно за каждый год советского трудового стажа до 1991 года к расчетному пенсионному капиталу добавилось по 1%.

Если после валоризации размер пенсии в сумме с другими причитающимися пенсионеру выплатами оказался ниже прожиточного минимума пенсионера в его субъекте РФ, то такому пенсионеру установлена соответствующая социальная доплата. Если пенсионер живет в регионе, где прожиточный минимум пенсионера ниже федерального, то ему установлена федеральная соцдоплата к пенсии, которая выплачивается Пенсионным фондом Российской Федерации. Если пенсионер живет в субъекте Федерации, где прожиточный минимум выше федерального, то ему установлена региональная соцдоплата, которую выплачивают органы социальной защиты населения региона.

Еще одно важное нововведение 2010 года – единый социальный налог (ЕСН) с 1 января заменен страховыми взносами в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации и фонды обязательного медицинского страхования. При этом функция администрирования взносов в ПФР и ФОМС передана от налоговых органов ПФР.

Организационные, правовые и финансовые основы обя­зательного пенсионного страхования в Российской Федерации установлены Федеральным законом «Об обязательном пенси­онном страховании в Российской Федерации».

Согласно статье 3 указанного закона, обязательное пен­сионноестрахование - это система создаваемых государ­ством правовых, экономических и организационных мер, на­правленных на компенсацию гражданам заработка (выплат, вознаграждений в пользу застрахованного лица), получаемого ими до установления обязательного страхового обеспечения. При этом под обязательным страховым обеспечением пони­мается исполнение страховщиком своих обязательств перед застрахованным лицом при наступлении страхового случая посредством выплаты трудовой пенсии или социального по­собия на погребение умерших пенсионеров, не работавших на день смерти.

Участниками правоотношений по обязательному госу­дарственному пенсионному страхованию являются федеральные органы государственной власти, страхователи, страховщик и застрахованные лица.

Обязательное пенсионное страхование в Российской Феде­рации осуществляется страховщиком, которым является Пен­сионный фонд Российской Федерации. Пенсионный фонд Рос­сийской Федерации (государственное учреждение) и его терри­ториальные органы составляют единую централизованную сис­тему органов управления средствами обязательного пенсионно­го страхования в Российской Федерации, в которой нижестоя­щие органы подотчетны вышестоящим. Государство несет суб-сидиарную ответственность по обязательствам Пенсионного фонда Российской Федерации перед застрахованными лицами.

Принятием ряда базовых Федеральных законов в сфере пенсионного законодательства: "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации", "О трудовых пенсиях в Российской Федерации", "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования". Кроме того, большинство положений законопроекта нашли отражение в ряде иных федеральных законов в сфере социального обеспечения.

Прежде всего, полномочия Пенсионного фонда отражены в соответствующих законодательных актах Российской Федерации по социальному страхованию (в том числе пенсионному) и пенсионному обеспечению, а также законодательных актах Российской Федерации, регламентирующих оказание государственной социальной помощи и социальной поддержки отдельным категориям граждан по конкретным видам государственных обязательств в социальной сфере.

Так, действующей редакцией Федерального закона от N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации" определяется статус Пенсионного фонда Российской Федерации как страховщика в сфере обязательного пенсионного страхования и в связи с этим закрепляются его права, обязанности и ответственность. Кроме того, данным Федеральным законом определяется бюджет Пенсионного фонда Российской Федерации (порядок формирования, расходования, состав и статус его средств).

Федеральным законом N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования" регулируются отношения, связанные с исчислением и уплатой (перечислением) страховых взносов в Пенсионный фонд Российской Федерации на обязательное пенсионное страхование.

В действующей редакции Федерального закона N 27-ФЗ "Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования" определены полномочия Пенсионного фонда по осуществлению индивидуального (персонифицированного) учета застрахованных лиц в системе обязательного пенсионного страхования.

Соответствующие полномочия Пенсионного фонда Российской Федерации, связанные с осуществлением функций, не относящихся к его полномочиям страховщика по обязательному пенсионному страхованию (осуществление выплаты пенсий по государственному пенсионному обеспечению, ежемесячных денежных выплат, компенсационных выплат, дополнительного ежемесячного материального обеспечения, материнского (семейного) капитала, ведение федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, и другие функции), закреплены в законодательных актах Российской Федерации, регламентирующих оказание государственной социальной помощи и социальной поддержки отдельным категориям граждан по конкретным видам государственных обязательств в социальной сфере (Федеральный закон N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", Федеральный закон N 5-ФЗ "О ветеранах", Федеральный закон N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации", Закон Российской Федерации N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС", Федеральный закон N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Федеральный закон N 21-ФЗ "О дополнительном ежемесячном материальном обеспечении граждан Российской Федерации за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией", Закон Российской Федерации N 4301-1 "О статусе Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы" и др.).

Пенсионный фонд осуществляет ряд социально значимых функций, в т.ч.:

· учет страховых средств, поступающих по обязательному пенсионному страхованию;

· назначение и выплата пенсий. Среди них трудовые пенсии (по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца), пенсии по государственному пенсионному обеспечению, пенсии военнослужащих и их семей, социальные пенсии, пенсии госслужащих. За счет средств Фонда получают пенсии 36,5 млн. российских пенсионеров;

· назначение и реализация социальных выплат отдельным категориям граждан: ветеранам, инвалидам, инвалидам вследствие военной травмы, Героям Советского Союза, Героям Российской Федерации и др.

· персонифицированный учет участников системы обязательного пенсионного страхования. В системе учитываются страховые пенсионные платежи почти 63 млн. россиян;

· взаимодействие с работодателями - плательщиками страховых пенсионных взносов. Информация о гражданах, застрахованных в пенсионной системе, поступает от 6,2 млн. юридических лиц;

· выдача сертификатов на получение материнского (семейного) капитала;

· управление средствами пенсионной системы, в т.ч. накопительной частью трудовой пенсии, которое осуществляется через государственную управляющую компанию (Внешэкономбанк) и частные управляющие компании;

· реализация Программы государственного софинансирования пенсии.

Порядок формирования в него­сударственных пенсионных фондах средств пенсионных накоп­лений и инвестирования ими указанных средств, порядок пере­дачи пенсионных накоплений из Пенсионного фонда Российской Федерации и уплаты страховых взносов в негосударственные пенсионные фонды, а также пределы осуществлении негосудар­ственными пенсионными фондами полномочий страховщика устанавливаются федеральным законом.

Страхователями по обязательному пенсионному страхо­ванию согласно статье 6 Закона о пенсионном страховании яв­ляются:

1) лица, производящие выплаты физическим лицам, в том числе:

организации;

индивидуальные предприниматели;

физические лица;

2) индивидуальные предприниматели, адвокаты. При этом частные детективы и занимающиеся частной практикой нотариусы приравниваются к индивидуальным предприни­мателям;

3) к страхователям приравниваются физические лица, добро­вольно вступающие в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию в установленном порядке.

Застрахованные лица- это лица, на которых распрост­раняется обязательное пенсионное страхование: граждане Рос­сийской Федерации, а также проживающие на территории Рос­сийской Федерации иностранные граждане и лица без граж­данства:

Работающие по трудовому договору или по договору граж­данско-правового характера, предметом которого явля­ются выполнение работ и оказание услуг, а также по ав­торскому и лицензионному договору;

Самостоятельно обеспечивающие себя работой (индиви­дуальные предприниматели, частные детективы, зани­мающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);

Являющиеся членами крестьянских (фермерских) хо­зяйств;

Работающие за пределами территории Российской Феде­рации в случае уплаты страховых взносов;

Являющиеся членами родовых, семейных общин мало­численных народов Севера, занимающихся традицион­ными отраслями хозяйствования;

Иные категории граждан, у которых отношения по обя­зательному пенсионному страхованию возникают в со­ответствии с Законом о пенсионном страховании. Право на обязательное пенсионное страхование в Российской Федерации реализуется в случае уплаты страховых взносов, за счет которых впоследствии производится выплата обязатель­ного страхового обеспечения.

Обязательным страховым обеспечением по обязательно­му пенсионному страхованию являются:

Страховая и накопительная части трудовой пенсии по ста­рости;

Страховая и накопительная части трудовой пенсии по инвалидности;

Страховая часть трудовой пенсии по случаю потери кор­мильца;

Социальное пособие на погребение умершихпенсионеров,не работавших на день смерти.

Согласно Федеральному закону № 70-ФЗ от 20 июля 2004 г. с 01.01.2005 г. для выступающих в качестве работодателей страхователей, за исключением выступающих в качестве работодателей организаций, занятых в производстве сельскохозяйственной продукции, родовых, семейных общин коренных малочисленных народов Севера, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования, и крестьянских (фермерских) хозяйств применяются следующие тарифы страховых взносов:

База начисления - в 2013 г. до 512000 рублей – 22% сверх базы 10%, далее 26% с предельной базы: ПФ – финансирование страховой части пенсии

Работники 1967 года рождения и моложе - 16%

Работники старше 1967 года рождения - 22%

ПФ – финансирование накопительной части пенсии

Работники 1967 года рождения и моложе - 6%

Работники старше 1967 года рождения - 0%

Основа Вашей будущей пенсии – обязательные страховые взносы Ваших работодателей в Пенсионный фонд Российской Федерации (ПФР). В 2012 году по закону они составляют 22% от годового заработка работника в пределах 512 тысяч рублей по каждому месту работы. Также установлен тариф страхового взноса свыше предельной величины базы для начисления страховых взносов в размере 10%.

Чем большая сумма взносов зафиксирована на Вашем индивидуальном лицевом счете в ПФР, тем больше будет пенсия - вот почему важно получать «белую» зарплату.

Средства страховых взносов работодателей распределяются между двумя частями Вашей будущей пенсии: страховой и накопительной.

Страховая часть формируется за счет страховых взносов, поступивших после 1 января 2002 года, а также путем преобразования в расчетный пенсионный капитал пенсионных прав, приобретенных Вами до 2002 года. В состав страховой части входит фиксированный базовый размер. С 1 апреля 2012 года фиксированный базовый размер пенсии по старости составил 3 278 рубля 59 копеек.

Средства страховой части Вашей будущей пенсии фиксируются на Вашем индивидуальном лицевом счете и ежегодно индексируются государством в соответствии с ростом средней заработной платы и ростом доходов ПФР в расчете на одного пенсионера, но не свыше роста доходов Пенсионного фонда. Физически эти деньги направляются на выплату пенсий нынешним пенсионерам.

Накопительная часть трудовой пенсии формируется:

• в обязательном порядке у работающих граждан 1967 года рождения и моложе за счет уплаты работодателем в Пенсионный фонд Российской Федерации страховых взносов (в 2012 году – 6% от фонда оплаты труда гражданина, но не более 512 тысячи рублей в год);

• в добровольном порядке у участников Программы государственного софинансирования пенсии за счет собственных добровольных страховых взносов, средств государственного софинансирования и взносов работодателей, если они являются третьей стороной Программы.

Средства накопительной части Вашей будущей пенсии учитываются ПФР в специальной части Вашего индивидуального лицевого счета. По Вашему решению они передаются одной из управляющих компаний или негосударственному пенсионному фонду для инвестирования.

Чем дольше Вы работаете после достижения общеустановленного пенсионного возраста (60 лет – для мужчин и 55 лет – для женщин), тем выше будет размер Вашей будущей пенсии. С 2036 года устанавливаемый фиксированный базовый размер страховой части трудовой пенсии по старости будет увеличиваться на 6% за каждый полный год стажа, превышающего 30 лет для мужчин и 25 лет для женщин.

Это правило начинает действовать с 2015 года – тогда будет достаточно иметь только 9 лет страхового стажа для получения пенсии в увеличенном размере. С 2016 года к этому нормативу будет прибавляться по 1 году до тех пор, пока в 2036 году он не достигнет 30 лет.

Инвестирование накопительной части будущей пенсии – это возможность создания, сохранения и приумножения существующего капитала, способ заработать на будущую пенсию с плюсом.

Накопительная часть передается по Вашему выбору в управляющую компанию либо негосударственный пенсионный фонд, которые инвестируют пенсионные накопления на фондовом рынке.

Формировать свои пенсионные накопления Вы можете:

• через Пенсионный фонд Российской Федерации, выбрав одну из управляющих компаний, с которой ПФР заключил договор. При этом назначение и выплату накопительной части Вашей трудовой пенсии будет осуществлять Пенсионный фонд Российской Федерации. Вы можете выбрать либо государственную управляющую компанию (ГУК) – Внешэкономбанк, либо частную управляющую компанию (УК) . Частные УК имеют более широкий перечень активов для инвестирования Ваших пенсионных накоплений, чем ГУК;

• через негосударственный пенсионный фонд (НПФ), одним из видов деятельности которого является обязательное пенсионное страхование. При этом все средства пенсионных накоплений будут переданы Пенсионным фондом в выбранный Вами НПФ, который и будет осуществлять назначение и выплату накопительной части Вашей пенсии.

Управление путем перевода свои пенсионные накопления в УК или НПФ, Вам необходимо до 31 декабря текущего года подать в любое управление Пенсионного фонда заявление о переводе пенсионных накоплений. Ваши деньги будут инвестироваться по-новому уже с апреля следующего года!

Что еще можно сделать, чтобы увеличить свою будущую пенсию?

Вступить в Программу государственного софинансирования пенсии. Принять участие в Программе могут все россияне без ограничения, включая тех, у кого нет накопительной части пенсии по обязательному пенсионному страхованию (мужчины старше 1953 г.р. и женщины старше 1957 г.р.).

Если Вы вносите на свой персональный счет в Пенсионном фонде от 2 000 рублей в год, государство удваивает Ваш взнос в пределах 12 000 рублей в год. Рассчитывать на софинансирование со стороны государства Вы можете только в том случае, если Ваш взнос в рамках Программы в течение года составит не менее 2 000 рублей.

При условии Ваших взносов в размере 12 000 рублей в год и взносов государства, общая сумма в рамках Программы за год составит 24 000 рублей. Она может быть и больше за счет дохода от инвестирования Ваших пенсионных накоплений на фондовом рынке. А эти деньги обязательно инвестируются выбранной Вами частной или государственной управляющей компанией либо негосударственным пенсионным фондом.

Кроме того, Ваш работодатель может выступать третьей стороной софинансирования Вашей будущей пенсии. Сумма взносов работодателя не ограничена и не зависит от суммы уплаченных дополнительных взносов работниками.

Принять участие в программах добровольного негосударственного пенсионного обеспечения, которые предлагают негосударственные пенсионные фонды. Даже если Вы формируете свою накопительную часть пенсии через Пенсионный фонд Российской Федерации, Вы все равно можете участвовать в негосударственном пенсионном обеспечении, заключив договор с любым НПФ.

Вы можете заключить договор на индивидуальное пенсионное обслуживание и сами накапливать себе дополнительную пенсию с помощью выбранной программы, которую предлагает НПФ.

По Закону РФ «О медицинском страховании граждан в Россий­ской Федерации» существует три группы субъектов управле­ния организацией и финансированием ОМС. Эти субъекты за­ключают договоры на осуществление ОМС, собирают и акку­мулируют страховые взносы, направляют средства на оплату медицинских услуг. С точки зрения теории страхования они выступают страховщиками, но имеют существенные различия и обладают строго разграниченными полномочиями по выпол­нению конкретных страховых операций.

1-й уровень страхования в системе ОМС представляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет общее нормативное и орга­низационное руководство системой ОМС. Сам он не осуществ­ляет страховые операции и не финансирует систему ОМС граж­дан. Фонд был создан для реализации государственной поли­тики в области медицинского страхования, а его роль в ОМС сводится к общему регулированию системы, что достигается как за счет нормативного регулирования основных положений ОМС на территории РФ, так и за счет финансового регулирова­ния осуществления медицинского страхования граждан в субъектах Федерации.

ФОМС является самостоятельным государственным неком­мерческим финансово-кредитным учреждением, подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются Госу­дарственной Думой.

Финансовые средства фонда образуются за счет части страховых взносов предприятий, организаций и иных хозяйствую­щих субъектов (0,2% от ФОП);

Взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ;

Ассигнований из федерального бюджета на выполнение республиканских программ ОМС;

Доходов от использования временно свободных денежных средств фонда за счет размещения этих средств на банковских депозитах и в высоколиквидные государственные ценные бу­маги.

К функциям Федерального ФОМС относятся:

Выравнивание условий деятельности территориальных ФОМС по обеспечению, финансирования ОМС за счет предо­ставления финансовой помощи;

Финансирование целевых программ в рамках ОМС;

Утверждение типовых правил ОМС граждан;

Разработка нормативных документов;

Участие в разработке базовой программы ОМС для всей территории РФ;

Участие в организации территориальных фондов ОМС;

Международное сотрудничество в области медицинского страхования;

Осуществление финансово-кредитной деятельности для выполнения задач по финансированию ОМС;

Проведение научно-исследовательской работы и подготов­ки специалистов для ОМС.

Управление деятельностью фонда осуществляется его правлением и постоянно действующей исполнительной дирек­цией. В состав правления входят представители федеральных органов законодательной и исполнительной власти и обществен­ных объединений.

2-й уровень организации обязательного медицинского страхования представлен территориальными фондами ОМС и их филиалами, поскольку именно территориальными фонда­ми осуществляются сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС,

Территориальные ФОМС создаются на территориях субъек­тов РФ, являются самостоятельными государственными неком­мерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчет ны соответствующим органам представительной и исполнитель­ной власти.

Финансовые средства ТФОМС находятся в государствен­ной собственности, не входят в состав бюджетов, других фон­дов и не подлежат изъятию. Они образуются за счет:

Части групповых взносов, уплачиваемых предприятиями, организациями и другими хозяйствующими субъектами на ОМС работающего населения (3,4% ФОТ);

Средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения (тариф или норматив отсут­ствуют);

Доходов, получаемых от использования временно свобод­ных средств за счет инвестирования их в банковские депозиты и государственные ценные бумаги;

Средств, взыскиваемых в результате предъявления регресс­ных требований к страхователям, медицинским учреждениям и другим субъектам;

Средств, получаемых от применения финансовых санкции к страхователям за нарушение порядка уплаты страховых взно­сов.

Главной задачей ТФОМС является обеспечение реализации ОМС на каждой территории субъектов РФ на принципах всеоб­щности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансирован­ности и устойчивости системы ОМС.

ТФОМС выполняют сле­дующие функции в организации ОМС: собирают страховые взносы на ОМС; осуществляют финансирование территориальных программ ОМС;

Заключают договоры со страховыми медицинскими орга­низациями на финансирование проводимых СМО программ ОМС по утверждаемым ТФОМС дифференцированным душе­вым нормативам;

Осуществляют инвестиционную и иную финансово-кредит­ную деятельность, в том числе предоставляют страховым ме­дицинским организациям кредиты при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

Формируют финансовые резервы для обеспечения устойчи­вости функционирования ОМС, в том числе нормированный страховой запас в размере двухмесячного объема финансиро­вания территориальных программ (сейчас резерв понижен до 1/2-месячного объема);

Осуществляют выравнивание условий финансирования ОМС по территориям городов и районов;

Разрабатывают и утверждают правила ОМС граждан на со­ответствующей территории;

Организуют банк данных по всем страхователям и осуще­ствляют контроль за порядком начисления и своевременнос­тью уплаты страховых взносов;

Участвуют в разработке тарифов оплаты медицинских ус­луг;

Осуществляют взаимодействие с территориальными фондами.

Руководство деятельностью ТФОМС осуществляется прав­лением и исполнительной дирекцией. Председатель правления избирается правлением, а исполнительный директор назнача­ется местной администрацией.

Для выполнения своих функций ТФОМС могут создавать в городах и районах филиалы. Филиалы выполняют задачи ТФОМС по сбору страховых взносов и финансированию стра­ховых медицинских организаций. При отсутствии на данной территории страховых медицинских организации (СМО) фи­лиалам разрешено самим осуществлять обязательное медицин­ское страхование граждан, т.е. и аккумулировать страховые взносы, и вести расчеты с медицинскими учреждениями.

3-й уровень в осуществлении ОМС представляют страхо­вые медицинские организации. Именно им по закону отводит­ся непосредственная роль страховщика. СМО получают финан­совые средства в зависимости от численности и половозраст­ной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

По Положению о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС, в качестве СМО может выступать юри­дическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной российским законодательством, и имеющее лицензию на проведение ОМС, выдаваемую департаментомСМОвправе одновременно проводить обязательное и доб­ровольное медицинское страхование граждан, но не вправе осу­ществлять другие виды страховой деятельности. При этом фи­нансовые средства по обязательному и добровольному страхо­ванию учитываются СМО раздельно. СМО не имеют права ис­пользовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.

Свою страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:

1. Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной админист­рацией, иными словами, со всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ТФОМС. По таким договорам определяется контингент застрахованных в данной СМО.

2. Договоры с ТФОМСна финансирование ОМС населения в соответствии с численностью и категориями застрахован­ных. Финансирование осуществляется по дифференциро­ванному среднедушевому нормативу, который отражает стоимость территориальной программы ОМС на одного жителя и половозрастную структуру застрахованного контингента.

3. Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам.

4. Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т. е. полисы ОМС, в соответствии с которыми предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной
программы ОМС.

Все взаимоотношения внутри системы ОМС регулируются на основании территориальных правил ОМС, которые должны соответствовать типовым правилам ОМС от 01.12.93 г., утвер­жденным Федеральным фондом ОМС и согласованным с Рос­страхнадзором.

Таким образом, деятельность СМО представляет заключи­тельный этап в реализации положении ОМС. Ее главной зада­чей выступает оплата страховых случаев. В связи с этим ос­новными функциями СМО являются:

Участие в выборе и аккредитации медицинских учрежде­ний;

Оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным;

Осуществление контроля за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг, в том числе предъявле­ние регрессных требований и исков медицинским учреждени­ям по фактам нарушения условий ОМС или причинения ущер­ба застрахованным;

Формирование страховых резервов: резерва оплаты меди­цинских услуг, резерва финансирования предупредительных мероприятий и запасного резерва;

Инвестирование временно свободных денежных средств в банковские депозитные государственные ценные бумаги.

Таким образом, система ОМС в Российской Федерации представляется достаточно целостной, хотя и не лишенной недостатков системой страхования. С учетом сравнительно недавнего срока работы данной системы можно с уверенностью сказать, что совершенствование системы ОМС будет продолжаться.

Добровольное медицинское страхование (ДМС.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) аналогично обязательному медицинскому страхованию и преследует ту же социальную цель - предоставление гражданам гарантии по­лучения медицинской помощи путем страхового финансирова­ния. Однако эта общая цель достигается двумя системами раз­ными средствами.

Во-первых, добровольное медицинское страхование, в от­личие от обязательного медицинского страхования (ОМС), яв­ляется отраслью не социального, а коммерческого страхования. ДМС наряду со страхованием жизни и страхованием от несча­стных случаев относится к сфере личного страхования.

Во-вторых, как правило, это дополнение к системе ОМС, обеспечивающее гражданам возможность получения медицин­ских услуг сверх установленных в программах обязательного медицинского страхования или гарантированных в рамках го­сударственной бюджетной медицины.

В-третьих, несмотря на то, что и та и другая системы страхования, работают в одной и той же сфере- сфере медицинского страхования, принципы страхования у них различны.

ОМС использует принцип страховой солидарности, а ДМС - принцип страховой эквивалентности. По договору доб­ровольного медицинского страхования застрахованный полу­чает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

В-четвертых, участие в программах ДМС не регламентиру­ется государством и реализует потребности и возможности каж­дого отдельного гражданина или профессионального коллек­тива.

С экономической точки зрения добровольное медицинское страхование представляет собой механизм компенсации граж­данам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая.

По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболе­ванием:

Затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

Потерю трудового дохода, вызванную невозможностью осуществления профессиональной деятельности как вовремя заболевания, так и после него при наступлении нвалидности.

При страховом покрытии медицинских расходов страхов­щик возмещает фактические издержки, связанные с осуществ­лением лечения и восстановлением способности к труду. Та­ким образом, страхование медицинских затрат является стра­хованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов.

При страховом покрытии потери дохода страховщик вып­лачивает застрахованному денежное возмещение за день бо­лезни. Размер возмещения и дата начала его выплаты согласу­ются в договоре и зависят от реально получаемого застрахован­ным трудового дохода и дня, установленного трудовым зако­нодательством или действующей системой социального стра­хования, до которого потеря трудового дохода в результате за­болевания покрывается либо работодателем, либо обязатель­ным медицинским страхованием. Таким образом, страхование потери.трудового дохода - это страхование суммы. Оно служит для защиты личного дохода застрахованного аналогично страхованию жизни.

В России добровольное медицинское страхование отлича­ется от принятого за рубежом отсутствием страховой защиты, связанной с потерей дохода в результате болезни.

Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Россий­ской Федерации» в качестве объекта медицинского страхования определяет «страховой риск, связанный с затратами на ока­зание медицинской помощи при возникновении страхового слу­чая». При этом в Законе указывается, что добровольное меди­цинское страхование «обеспечивает гражданам получение до­полнительных медицинских и иных услуг сверх установлен­ных программами обязательного медицинского страхования».

В условиях лицензирования страховой деятельности на территории России Росстрахнадзор РФ конкретизировал поня­тие и определил медицинское страхование только как «сово­купность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат стра­хового обеспечения) в размере частичной или полной компен­сации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицин­ского страхования».

Тот факт, что в отечественном медицинском страховании отсутствует страхование потери дохода, объясняется двумя факторами. Во-первых, в России потерю трудового дохода во время болезни компенсирует социальное страхование, которое в настоящее времени распространяется практически на все занятое населе­ние. Во-вторых, во время принятия законодательных актов, регулирующих организацию медицинского страхования, у по­тенциальных потребителей не было потребности в таких гаран­тиях, а у отечественных страховщиков не было достаточной финансовой и актуарной базы для соответствующих предложе­ний.

В современных условиях дополнение ДМС страхованием потери дохода становится все более актуальным, поскольку растет число индивидуальных предпринимателей и лиц сво­бодных профессий, которые не подлежат обязательному соци­альному страхованию и в случае болезни теряют свой личный доход.

Взаконе РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» основная цель медицинского страхо­вания сформулирована следующим образом: «...гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финанси­ровать профилактические мероприятия».

Исходя из общей цели, можно выделить несколько задач.

Социальные задачи: ,

Охрана здоровья населения; обеспечение, его воспроизводства; развитие сферы медицинского обслуживания.
Экономические задачи:

Финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы;

Защита доходов граждан и их семей;

Перераспределение средств, идущих на оплату медицин­ских услуг, между различными группами населения.

Социально-экономическое значение ДМС заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках социального обеспечения и социального страхования, до мак­симально возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики; применения наиболее современных медицинских технологий; обеспечения комфортных условий лечения; осуществления тех видов лечения, которые включе­ны в сферу «медицинской помощи по жизненным показани­ям».

Основные виды ДМС. Виды ДМС различают в зависимос­ти от последствий наступления болезни, как экономического,так и медико-реабилитационного характера; объема страхового покрытий; типа страхового тарифа; степени дополнения систе­мы ОМС.

По экономическим последствиям выделяют два типа стра­хования:

Страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья;

Страхование потерь дохода, связанных с наступлением заболевания.

По медико-реабилитационным последствиям виды страхо­вания различают в зависимости от типа и методов необходи­мого лечения. Обычно выделяют следующие виды страхова­ния расходов по оказанию медицинской помощи:

на амбулаторное лечение и домашнего (семейного) врача; на стационарное лечение;

на стоматологическое обслуживание, на специализированную диагностику заболеваний; на приобретение лекарств; на посещение врачей-специалистов; на протезирование; на приобретение очков, контактных линз; на затраты, связанные с беременностью и родами; на сервисные расходы; на затраты по уходу за больным.

Естественно, что набор гарантий расширяется или сужает­ся каждой отдельной страховой компанией в зависимости от того, по каким программам ДМС она предпочитает работать. Поэтому принято выделять основные виды медицинского стра­хования и дополнительные виды (опционы).

К первым относят страхование расходов на амбулаторное и стационарное медицинское обслуживание. Эти гарантии ком­пенсируют затраты на основное лечение, необходимое по жиз­ненным показаниям.

Ко вторым относят виды страхования, покрывающие рас­ходы на сопутствующие лечению услуги или специализирован­ную медицинскую помощь (стоматологию, родовспоможение, протезирование и некоторые другие).

В зависимости от объема страхового покрытия различа­ют: полное страхование медицинских расходов; частичное страхование медицинских расходов; страхование расходов только по одному риску.

Полное медицинское страхование предоставляет гарантию покрытия расходов как на амбулаторное, так и стационарное лечение. В отличие от полного, частичное страхование покры­вает затраты либо на амбулаторное лечение, либо на стацио­нарное, либо специализированное лечение (стоматология, са­наторно-курортное лечение, родовспоможение

и т. п.) по вы­бору страхователя.

По типам применяемых страховых тарифов медицинское страхование классифицируют следующим образом:

По полному (комбинированному) тарифу;

По тарифу с собственным участием страхователя;

По тарифу с лимитом ответственности страховщика;

С динамическими тарифами.

Страхование по полному тарифу предполагает оплату стра­хователем премии за гарантию покрытия всех расходов по ам­булаторному или стационарному лечению с включением до­полнительной оплаты за выбранные опционы.

Страхование по принципу собственного участия страхова­теля предполагает франшизу , в зависимости от которой меди­цинские расходы покрываются либо начиная с оговоренной в договоре суммы, либо при каждом страховом случае страхова­тель самостоятельно оплачивает согласованную со страховщи­ком часть произведенных затрат на лечение.

Тарифы с лимитом ответственности позволяют страховщику ограничить свое участие в покрытии медицинских расходов страхователя в пределах суммы, за которую страхователь в со­стоянии заплатить премию и которая соответствует его потреб­ностям. Лимит ответственности может устанавливаться тремя путями:

1) согласуется сумма страхового покрытия за год, в пределах которой страховщик производит оплату медицинских расходов страхователя (условие - «покрываются все расходы, но не более определенных единиц за год»);

2) устанавливаются предельные суммы покрытия для определенных видов медицинских услуг (условие – покрывается определен­ная нозология (перечень заболеваний);

3) определяется доля участия страховщика в покрытии меди­цинских расходов страхователя (условие - возмещается определенный процент расходов страхователя по каждому страховому случаю).

В зависимости от того, происходит ли наложение двух ви­дов медицинского страхования - обязательного и доброволь­ного на один и тот же страховой риск, можно выделить: дополнительное частное медицинское страхование; самостоятельное частное медицинское страхование.

Поскольку теми или иными системами ОМС во многих странах охвачена основная часть населения, то страховщики разработали такие виды добровольного медицинского страхо­вания, которые позволяли бы гражданам, участвующим в ОМС, с помощью частного страхования полностью покрывать расхо­ды на те медицинские услуги, которые оплачиваются програм­мой ОМС частично, или улучшать условий своего медицинс­кого обслуживания по ОМС. Дополнительное ДМС предостав­ляет покрытие расходов на дорогостоящие операции, на при­влечение ведущих врачей-специалистов, выбор больницы и врача, создание комфортных условий лечения, обеспечение ухода и некоторые другие.

Самостоятельное медицинское страхование предлагает ме­дицинские полисы: гражданам, которые не участвуют в ОМС, отдельным группам населения, имеющим особенности лече­ния (дети, женщины и некоторые другие); для лечения в част­ных клиниках и у частнопрактикующих врачей; для обеспече­ния медицинской страховкой при выезде за рубеж.

Страхование суточных выплат, которое покрывает потерю дохода, обусловленную заболеванием, предлагается страхов­щиками в трех вариантах:

страхование суточных выплат при пребывании в больнице; страхование суточных выплат за день болезни; страхование суточных выплат за дни нуждаемости в уходе. Поскольку в России страхование суточных выплат по медицинскому страхованию не проводится, в дальнейшем мы будем рассматривать только страхование медицинских расхо­дов.

Урегулирование страхового случая в ДМС также имеет су­щественные особенности по сравнению с другими видами стра­хования.

Во-первых, страховой случай по ДМС растянут во времени и совпадает с периодом нетрудоспособности застрахованного.

Во-вторых, длительность страхового случая определяется методикой лечения и устанавливается медицинским учрежде­нием или частнопрактикующим врачом.

В-третьих, медицинские услуги должны быть предостав­лены лечебными учреждениями или врачами, аккредитован­ными страховщиком, а лекарства и другие медикаменты выпи­саны по рецепту.

Оплата медицинской помощи в ДМС может осуществляться разными способами.

1. Медицинское учреждение выставляет счет и пред­ставляет его в страховую компанию, которая компенсирует ему расходы на лечение, либо клиент, получив счет, на­правляет его страховщику для оплаты.

В настоящее время страховщики стали применять отложенные расчеты с клиентами по следующей схеме оплаты меди­цинских услуг. Страховщик начинает принимать к оплате сче­та только при достижении определенной в страховом договоре суммы. Например, страховая компания не осуществляет стра­ховые выплаты по ДМС до тех пор, пока клиент не израсходу­ет определенную сумму на медицинское обслуживание с начала календарного года. Такое условие позволяет страховщику экономить расхо­ды на ведение дела и не отвлекать суммы резервов из процесса капитализации.

Субъектами медицинского страхования являются гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

В качестве страхователей при ОМС выступают органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления - для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды ОМС, - для работающего населения. Таким образом, страхователь - это та сторона, которая страхует свое здоровье или здоровье своих работников.

Платежи за работающее и неработающее население перечисляются в специализированные финансово-кредитные учреждения - Федеральный и территориальные фонды ОМС.

Федеральный фонд ОМС обеспечивает права граждан в системе ОМС, достижение социальной справедливости и равенства граждан в системе ОМС, участвует в разработке и осуществлении государственной финансовой политики в области ОМС и комплекса мероприятий по обеспечению финансовой устойчивости системы ОМС и созданию условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ.

Из поступивших на основные счета территориального фонда средств части единого социального налога, части единого налога на вмененный доход, подлежащих зачислению в территориальный фонд, страховых взносов на ОМС неработающего населения, а также иных поступлений, предусмотренных законодательством РФ, территориальный фонд осуществляет финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным среднедушевым нормативам для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС. Такие программы разрабатываются на основе Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год (утв. постановлением Правительства РФ от 28.07.2005 № 461).

Кроме этого, территориальный фонд ОМС производит финансирование мероприятий по здравоохранению в рамках региональных целевых программ, утвержденных в установленном порядке, для медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС, а также формирует нормированный страховой запас, предназначенный для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС.

По договору ОМС максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора ОМС неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется. Данное положение означает, что продолжительность лечения, количество обращений за медицинской помощью, предоставление медикаментов во время оказания медицинской помощи конкретному лицу, обратившемуся за ней, в рамках системы ОМС законодательно не ограничены.

В соответствии со ст. 6 Закона о медицинском страховании отношения по ОМС работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды ОМС в соответствии с законодательством РФ о налогах и сборах. Таким образом, устройство на работу гражданина автоматически означает, что он вступил в отношения ОМС, при условии что организация, куда он устроился, зарегистрирована в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе.

Страхователями для работающих граждан являются юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, а также физические лица, признанные плательщиками единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и Уплачиваемой в фонды ОМС в соответствии с законодательством РФ о налогах и сборах.

При ДМС страхователями выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями (страховщиками) являются юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием (страховые компании). Таким образом, в качестве страховщиков или страховых медицинских организаций выступают те организации, которые страхуют здоровье граждан.

Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при ОМС и ДМС осуществляются на основании договора стандартной формы.

Функции страховой медицинской организации не ограничиваются заключением договора с медицинским учреждением на оказание лечебно-профилактической помощи застрахованным. Страховщик обязан также контролировать объем, сроки и качество медицинских услуг в соответствии с условиями договора.

Страховая медицинская организация несет материальную (имущественную) ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования, в том числе за ненадлежащий контроль качества медицинской помощи, оказываемой в конкретном медицинском учреждении.

Лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, и имеющие лицензии на данный вид деятельности, являются медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования. Медицинскую помощь в системе ОМС могут оказывать медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

Медицинские учреждения также, наряду со страховщиками, несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

В договоре медицинского страхования должно быть указано наименование сторон; сроки действия договора; численность застрахованных; размер, сроки и порядок внесения страховых взносов; перечень медицинских услуг, соответствующих программам ОМС или ДМС; права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия. Форма типовых договоров ОМС и ДМС, порядок и условия их заключения устанавливаются Советом Министров РФ. Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

Таким образом, участниками системы ОМС являются страхователи (для неработающего населения - государство в лице местных органов исполнительной власти, для работающего населения - предприятия, учреждения и организации независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса); застрахованные - все граждане Российской Федерации, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие на территории РФ; территориальные и федеральные фонды ОМС (.специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области ОМС); страховые медицинские организации, имеющие лицензию на осуществление ОМС; медицинские учреждения, имеющие лицензию на право; оказания медицинской помощи, входящей в программы ОМС.